DÉCLARATION DES PERSONNES DÉSIRANT ENSEIGNER, ANIMER OU ENCADRER UNE OU DES ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES, OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE RÉMUNÉRATIONS

(A déposer à la préfecture du département d'exercice ou du principal exercice.)

I. ― Etat civil

Nom : Prénom : Domicile : Date et lieu de naissance : Nationalité :

II. ― Qualification

Diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de qualification professionnelle (1) : Numéro du diplôme : (ou du titre à finalité professionnelle, ou du certificat de qualification professionnelle). Date d'obtention : ou autorisation d'exercice : Numéro d'autorisation : ou diplôme préparé (pour les personnes en formation) :

III. ― Activités physiques ou sportives encadrées

Nature des fonctions assurées : Conditions d'exercice : Lieux d'exercice : Types d'établissements d'exercice : Date du début d'exercice : Nota. ― Doivent être jointes à cette déclaration : ― une photographie d'identité ; ― une copie d'une pièce d'identité ; ― une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués ou, le cas échéant, de l'autorisation d'exercice ; ― pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce justifiant du tutorat (convention de stage, etc.) ; ― une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations figurant dans la déclaration.L'intéressé (e) doit toujours être en mesure de présenter à l'autorité administrative un certificat médical de non-contre-indication à la pratique et à l'encadrement des activités physiques ou sportives, de moins d'un an. Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier judiciaire national, comme prévu à l'article A. 212-180 du code du sport et conformément à l'article 203 de la loi n° 2004-204 du 9 mars 2004. (1) En application des articles L. 212-1 et D. 212-52 du code du sport, les diplômes étrangers sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports après avis d'une commission.

DÉCLARATION SUR L'HONNEUR

Je soussigné (e), éducateur (trice) sportif (ive) exerçant ou souhaitant exercer (1) les fonctions prévues à l'article L. 212-1 du code du sport, déclare remplir les conditions fixées par ce même article et atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration.

Date et signature

(1) Rayer la mention inutile.