Si le formulaire de vote par correspondance et la formule de procuration figurent sur un document unique, celui-ci doit comporter, outre les mentions prévues aux articles L. 214-74 et L. 214-75, les indications suivantes :

1° Le nom, le prénom usuel, le domicile et le nombre de parts dont l'associé est titulaire ;

2° La signature de l'associé ou de son représentant légal ou judiciaire ;

3° La mention que le document peut être utilisé pour chaque résolution soit pour un vote par correspondance, soit pour un vote par procuration ;

4° La mention qu'il peut être donné procuration pour voter au nom du signataire à un mandataire désigné dans les conditions de l'article L. 214-74 dont les dispositions doivent être reproduites sur ce document ;

5° La précision que, si des résolutions nouvelles étaient présentées à l'assemblée, le signataire a la faculté soit d'exprimer dans ce document sa volonté de s'abstenir, soit de donner mandat au président de l'assemblée générale ou à un mandataire désigné dans les conditions de l'article L. 214-74.